FDA acceptă comentarii cu privire la proiectul de orientare până în noiembrie

Deoarece numărul studiilor clinice a crescut dramatic în ultimele decenii, este mai puțin fezabil să se verifice personal pe fiecare site de investigație, dar este totuși important să se monitorizeze familiaritatea pe care o au investigații individuali cu protocolul de studiu; alegerile de tratament făcute la fiecare loc de studiu; dacă studiul clinic se desfășoară etic; și dacă datele sunt solide; în plus față de alte variabile care pot afecta rezultatele și pot afecta siguranța umană, a spus FDA în proiectul său de îndrumare.

Dar aceste date nu trebuie neapărat să fie colectate personal, potrivit FDA.

Agenția a emis noile sale orientări către "să încurajeze o monitorizare mai eficientă a investigațiilor clinice, pentru a asigura o protecție adecvată a subiecților umani și [pentru a asigura] calitatea și integritatea datelor studiilor clinice;" conform proiectului de document de orientare, din 24 august.

Ghidul este un mesaj adresat companiilor care solicită aprobarea FDA pentru un produs: nu trebuie să petreacă timpul și resursele pentru a efectua inspecții exhaustive la fața locului atunci când alte metode de supraveghere a datelor pot funcționa la fel de bine.

Monitorizarea siturilor studiilor clinice variază în funcție de tipul de studiu și de tipul instituției care îl efectuează. De exemplu, pentru un mare studiu de eficacitate, companiile de medicamente, dispozitive sau biologice vor efectua de obicei vizite de monitorizare la fața locului la fiecare patru până la opt săptămâni, parțial din cauza percepției că asta dorește FDA. Monitorizarea la fața locului poate identifica erorile de introducere a datelor, datele lipsă, documentația adecvată, respectarea suganorm farmacie protocolului de studiu și desfășurarea generală a procesului.

Pe de altă parte, unele centre academice și organizații guvernamentale vor efectua o monitorizare la fața locului mai puțin extinsă, poate doar o dată la doi sau trei ani, iar unele studii și studii sponsorizate de Institutul Național de Sănătate din Regatul Unit se bazează în mare măsură pe monitorizarea centralizată a datelor. , care ar trebui să fie luată în considerare și de companiile private atunci când elaborează un plan de monitorizare a riscurilor, potrivit FDA.

Monitorizarea la distanță poate funcționa la fel de bine, dacă nu chiar mai bine, decât monitorizarea la fața locului pentru a verifica datele colectate la locul studiului, pentru a efectua analize statistice și pentru a finaliza anumite sarcini administrative, a spus FDA.

"FDA încurajează o mai mare dependență de practicile de monitorizare centralizată decât a fost cazul istoric, cu un accent corespunzător mai mic pe monitorizarea la fața locului," a spus îndrumarea.

FDA a declarat că fiecare companie ar trebui să analizeze complexitatea și considerațiile unice pentru încercarea sa și să decidă ce amestec de monitorizare la distanță și la fața locului este adecvat.

"Ne așteptăm ca industria farmaceutică și a dispozitivelor, în viitorul apropiat, să continue să utilizeze o anumită cantitate de monitorizare la fața locului," a spus agenția, adăugând: "FDA recomandă ca fiecare sponsor să proiecteze un plan de monitorizare care să fie adaptat la riscurile specifice de protecție a subiectului uman și la integritatea datelor din proces. În mod obișnuit, un astfel de plan bazat pe risc ar include un amestec de practici de monitorizare centralizate și la fața locului."

FDA avertizează că anumite părți ale unui studiu sunt mai importante și trebuie monitorizate mai des, inclusiv evaluări legate de obiectivele critice ale studiului; evaluări de siguranță necesare protocolului; evaluarea și documentarea evenimentelor adverse grave; și asigurarea menținerii orbului de studiu.

FDA acceptă comentarii cu privire la proiectul de orientare până pe 28 noiembrie.

Rezultatele raportate de pacienți (PRO) au devenit din ce în ce mai frecvente în studiile efectuate cu dispozitive medicale noi, a declarat FDA marți, în conformitate cu politicile susținute de comisarul Scott Gottlieb, MD, dar și de predecesorii săi.

Din 2008 până în 2015, numărul de trimiteri înainte de comercializare, inclusiv rezultatele raportului pacienților, a crescut de aproape șapte ori, de la aproximativ 20 pe an la peste 130. Și, conform raportului, proporția a continuat să crească: în anul fiscal 2017, "peste 75% din IDE-urile de studiu aprobate, pivot originale și noi [Exonerări de dispozitive de investigație] depuse la Biroul de evaluare a dispozitivelor (ODE) au inclus o măsură PRO în cadrul depunerii."

"Aceste rezultate au fost obținute prin eforturile reciproce ale Centrului [pentru dispozitive și sănătate radiologică] și ale sponsorilor care recunosc din ce în ce mai mult valoarea includerii perspectivei pacientului în protocoalele studiului clinic," a declarat.

Printre politicile promovate de FDA: împingerea companiilor să actualizeze rezultatele raportate de pacienți "date auxiliare" la obiective secundare sau primare preconizate și instruirea personalului agenției cu privire la utilizarea adecvată și beneficiile rezultatelor raportate de pacient.

Rezultatele raportate de pacient sunt importante deoarece valoarea oricărei intervenții medicale constă în îmbunătățirea propriului sentiment de bunăstare al pacientului. Și au avantajul practic de a măsura efectele pe care clinicienii nu le pot evalua cu ușurință, cum ar fi durerea. Există, de asemenea, efecte care pot fi măsurate obiectiv în principiu, dar nu foarte bine în practică – cum ar fi funcționalitatea dispozitivelor ortopedice "în afara ferestrei de timp a unei vizite clinice," a notat raportul.

Raportul a inclus, de asemenea, exemple de ceea ce agenția consideră utilizări bune ale PRO-urilor într-o varietate de specialități medicale. În cardiologie, de exemplu, chestionarul de cardiomiopatie din Kansas City pentru pacienți a devenit un element esențial în studiile privind produsele pentru insuficiența cardiacă și, din moment ce FDA îl acceptă acum ca un instrument valid, accelerează revizuirea cererilor de către agenție.

Au fost dezvoltate instrumente similare bazate pe chestionare pentru rezultatele în chirurgia plastică, ortopedie și urologie masculină, se arată în raport. De asemenea, a evidențiat una dintre cele mai simple și mai familiare măsuri PRO – scara analogică vizuală pentru durere – ca o componentă importantă în evaluarea balonului intragastric ReShape pentru pierderea în greutate.

Documentele de consimțământ informat pentru studiul SUPPORT – care au examinat diferite ținte de saturație a oxigenului pentru sugarii foarte prematuri – nu au fost deficitare în modul în care au dezvăluit riscurile potențiale ale tratamentelor de studiu, potrivit liderilor de la Institutele Naționale de Sănătate (NIH), care a finanțat procesul.

În martie, Oficiul pentru Protecția Cercetării Umane (OHRP) din cadrul Departamentului de Sănătate și Servicii Umane (HHS) a trimis o scrisoare către Universitatea Alabama din Birmingham – unul dintre centrele principale pentru proces – descriind deficiențe în formulare de consimțământ care au dus la lipsa dezvăluirii complete către părinți a riscurilor potențiale pentru copiii lor. OHRP și-a reiterat poziția și a furnizat mai multe detalii într-o altă scrisoare trimisă marți.

Dezbaterea cu privire la faptul dacă părinții au fost informați în mod adecvat cu privire la riscurile celor două intervenții în proces nu a izbucnit, însă, până în aprilie, când Public Citizen, un grup de supraveghere din Washington, a cerut secretarului HHS Kathleen Sebelius să-și ceară scuze pentru gestionarea procesul de consimțământ informat pentru proces și pentru a opri procese similare care implică sugari.

Acum, liderii NIH au abordat controversa într-o perspectivă publicată online în New England Journal of Medicine.

"După o revizuire detaliată a protocolului, a documentelor de consimțământ relevante și a literaturii de cercetare, nu suntem de acord cu respectarea concluziilor OHRP, care credem că rezultă dintr-o diferență fundamentală în interpretările modului în care reglementările ar trebui să se aplice stării de înțelegere științifică când a început studiul SUPORT," a scris Kathy Hudson, dr., director adjunct pentru știință, informare și politici pentru NIH; Alan Guttmacher, MD, director al Institutului Național de Sănătate a Copilului și Dezvoltare Umană Eunice Kennedy Shriver; și directorul NIH Francis Collins, MD, dr.

"Rezultatul acestei dezbateri ar putea afecta modul în care desfășurăm și comunicăm despre cercetarea critică a intervențiilor care se încadrează în standardul de îngrijire pentru toate bolile și condițiile," ei au scris.

Studiul SUPPORT, care a fost realizat la 23 de locuri, a comparat două ținte diferite de saturație a oxigenului la sugarii născuți la 24 până la mai puțin de 28 de săptămâni de gestație. Principalele rezultate au fost retinopatia prematurității și decesului.

Când a început studiul, au scris Hudson și colegii săi, un nivel de saturație de 85% până la 95% devenea o practică standard, iar acest interval a fost inclus ulterior în liniile directoare din 2007 de la Academia Americană de Pediatrie. La acea vreme, exista incertitudine cu privire la nivelul cel mai bun.

Rezultatele studiului SUPPORT au arătat că sugarii tratați cu o țintă cuprinsă între 85% și 89% au un risc mai mic de retinopatie prematură, dar un risc mai mare de mortalitate în comparație cu cei tratați cu o țintă de 91% până la 95%.

"Ca rezultat," Hudson și colegii au scris: "anul trecut AAP și-a modificat orientările, citând SUPORT, iar medicii care tratează sugari foarte prematuri încep să folosească rate de saturație mai mari pentru a reduce riscul de deces, chiar și cu riscul potențial mai mare de retinopatie de prematuritate la aceste niveluri."

Aceștia au spus, totuși, că atunci când a început procesul nu a existat niciun indiciu că saturațiile din intervalul inferior ar crește riscul de deces și că concluziile OHRP – că formularele de consimțământ nu au detaliat în mod adecvat că "nivelul de oxigen oferit unor sugari, comparativ cu nivelul pe care l-ar fi primit dacă nu ar fi participat, ar putea crește riscul de leziuni cerebrale sau deces" – s-au bazat pe cercetări învechite.

Studii mai recente, Hudson și colegii au scris: "nu a prezentat un risc crescut de deces sau afectare a neurodezvoltării la niveluri de saturație de până la 70%."

În corespondență separată în NEJM, Benjamin Wilfond, MD, de la Universitatea din Washington din Seattle, și colegii au fost de acord că OHRP ar trebui să anuleze constatarea conform căreia procesul de consimțământ informat era defectuos.

"Credem că această concluzie a fost o eroare de fond și va avea implicații adverse pentru cercetările viitoare," au scris autorii, care s-au descris ca fiind "un grup de savanți și lideri în bioetică și pediatrie cu o vastă experiență în probleme etice și de reglementare în domeniul pediatriei și cercetării subiecților umani." Cinci dintre autori au venit din centre care au participat la procesul de SUPORT.